Síndrome
de Ehlers-Danlos Vascular (SEDV).
(En lenguaje para pacientes)
Tabla 1. Clasificación de las Alteraciones
Hereditarias de la Fibra Colágena (AHFC)
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A)
SINDROME
DE EHLERS-DANLOS (SED): Los 10 tipos
iniciales se han reducido a 6 : |
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SED
Clásico (SEDC) |
Antes llamado SED tipo I-II |
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SED Hipermovible * |
Antes llamado SED
tipo III |
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SED
Vascular (SEDV) |
Antes llamado
SED tipo IV |
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SED, tipo Cifoescoliosis |
Antes
llamado SED tipo VI |
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SED, tipo Artrocalasia |
Antes incluido en el
SED tipo VII |
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SED, tipo Dermatoparaxis |
Antes incluido en el SED
tipo VII |
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B)
SINDROME DE MARFAN
(SMF). |
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C)
OSTEOGENESIS
IMPERFECTA (OI). |
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* Para la mayoría de los autores, sería lo mismo que el Síndrome de
Hipermovilidad Articular (SHA)
Nota de
advertencia: El SEDV es
extremadamente poco frecuente, así que si Ud. no tiene esta enfermedad en la
familia, es casi seguro de que no padece de esta enfermedad. Muchos síntomas
son semejantes a los del Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA), que es muy
frecuente (lo tienen el 40% de los chilenos) y no es grave. El diagnóstico de
SEDV debe ser hecho por un médico que esté familiarizado con estas
enfermedades. Es una enfermedad grave y su diagnóstico no se puede hacer a la
ligera. Se recomienda no auto-diagnosticarse. Para poner la frecuencia en
perspectiva, les diré, que yo he visto más de 1.200 enfermos con SHA y sólo 60
con SEDV y éstos sólo con diagnóstico presuntivo(sin confirmación biológica o
molecular).
El SEDV, como todos los Síndromes de Ehlers-Danlos
(SED), al ser causado por una alteración genética del colágeno, se caracteriza
por hiperlaxitud articular y fragilidad de los tejidos. La diferencia con el
Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA) radica en que es de mayor gravedad, ya
que hay mayor tendencia a la ruptura de arterias y órganos. La piel es suave y
transparente, con gran tendencia a los moretones, pueden tener una facie
característica (cara triangular, ojos hundidos, labio superior fino y falta
de tejido adiposo facial) y gran fragilidad de las arterias, intestino y útero.
Estos enfermos son poco laxos, presentando solo hiper-extensibilidad de los
dedos. Debido a la fragilidad arterial suelen presentar aneurismas, disección o
ruptura arterial. Por debilidad de los tejidos pueden tener ruptura del colon o
del útero grávido. Las rupturas arteriales son más frecuentes durante el
embarazo. También pueden tener otras complicaciones como problemas de columna,
várices, hernias, escoliosis, pie plano, tendencia a la artrosis y osteoporosis a temprana edad, etc. En
nuestro estudio publicado en el 2006
encontramos Osteopenia (densidad mineral ósea baja) u Osteoporosis en el
50% de nuestros enfermos con SEDV.
Disautonomia se encontró en el 39% ( Fatiga crónica, mareos y desmayos)
lo que les da una mala calidad de vida, la que de ser diagnosticada se puede
tratar eficazmente.
El SEDV se debe a una
alteración del colágeno tipo III, el que se encuentra en la piel,
articulaciones y en especial en las arterias, en el colon y en el útero. El
colágeno es una proteína formada por tres moléculas de procolágeno, enrolladas
en forma de una hélice, lo que le da firmeza. El colágeno es pues la matriz de
todos los tejidos, es como el “acero de la construcción” y su alteración
produce debilidad de los tejidos, lo que se traduce en desgaste (artrosis,
osteoporosis), desgarros (de tendones o músculos), dilataciones (várices,
aneurismas, quistes de todo tipo), rupturas (arteriales, del pulmón, del colon,
del útero en el parto).
El SEDV se considera como una
de las “enfermedades raras”, ya que es muy poco frecuente y según el patólogo
Peters Byers, quien ha colectado información sobre 400 casos de esta
enfermedad, la frecuencia sería de sólo
1 en 50.000 a 100.000 personas. Mediante
estudios a partir de una biopsia de la piel, se hace un cultivo de fibroblastos
y mediante electroforesis de las proteínas se puede confirmar el diagnostico de
SEDV. Si este estudio es positivo se puede hacer un estudio genético molecular.
Este consiste en identificar cual es la mutación del gen COL3A1, que es la
causante del SEDV, lo que sirve para dar consejos de genética familiar. La
confirmación diagnóstica y el estudio genético-molecular se pueden hacer para
el SEDV (en USA), pero no para el SHA, ya que en esta enfermedad no se conoce
todavía el gen causal. En el 50% de los casos el SEDV tiene herencia Autosómica
dominante y en los otros aparece como una enfermedad sin antecedentes
familiares (”Forma esporádica del SEDV”), el que de ahí en adelante sigue
siendo familiar. Autosómica, significa que aparece en hombres y mujeres y no
esta ligada al sexo. Dominante, significa que basta que uno de los padres tenga la mutación del gen COL3A1 para que el
50% de los hijos padezcan SEDV. Los no afectados no transmiten la enfermedad.
Si uno de los padres tiene el gen alterado, el 50% de los hijos lo tendrá (la
mitad de los hermanos). Si los padres no tienen la alteración genética y se
trata de una forma esporádica de SEDV, es muy poco probable (1 a 5%) de que el
hijo en el próximo embarazo tenga SEDV.
Síntomas y signos:
Los síntomas y signos están dados por la alteración
del colágeno que produce fragilidad de arterias y tejidos.
La piel es pálida y
transparente (las venas se ven especialmente en el pecho y abdomen). Es muy
frágil, presentando moretones (hematomas) en forma espontánea o con
traumatismos mínimos. Hay mala cicatrización de las heridas, con tendencia a
cicatrices fibrosas (queloides),”papiráceas” (piel muy delgada y arrugada como
pergamino). Hay poca hiperlaxitud de la piel.
Cara
típica de EDSV: Cara triangular (mentón
puntiagudo), ojos hundidos, labio superior fino y falta de tejido adiposo de la
cara.
Articulaciones: Estos enfermos no
son muy laxos, a diferencia con el SHA y el SED Clásico, ya que por lo general
o no tienen hiperlaxitud o sólo tienen hiperlaxitud de los dedos. Pueden
tener torceduras de tobillos, esguinces
y sub-luxaciones articulares.
Ruptura de vasos
sanguíneos: Debido a la fragilidad
capilar, es frecuente que tengan hematomas (moretones), sin golpes o con
traumas pequeños. Lo grave es de que
pueden tener aneurismas, disecciones y rupturas arteriales, que pueden ser
fatales. A veces hay várices importantes a temprana edad, que tienen tendencia
a sangrar.
Ruptura de órganos: Ruptura del
intestino grueso (colon), debido a debilidad de los tejidos, lo que produce
abdomen agudo por peritonitis. Debido a falla de la elasticidad del pulmón se
puede producir ruptura del pulmón, sin mediar accidente alguno (neumotórax
espontáneo. Las paredes del útero son
frágiles y suelen ocurrir perforaciones durante intervenciones médicas o se
puede romper durante el esfuerzo del parto (ruptura del útero grávido).
Anomalías congénitas: Riñón doble, alteraciones de los pies,
vértebra de transición, espondilolistesis (una vértebra deslizada sobre la
otra). Los niños pueden nacer con
sub-luxación de la cadera y ocasionalmente sin pared abdominal (síndrome de
Prune-Belly), por la alteración del colágeno.
Otros signos: Manos
avejentadas (con artrosis por lo general). Ruptura de tendones o músculos.
Fístulas arteriovenosas. Recesión de las encías. Historia de algún familiar
cercano joven muerto súbitamente, sin causa aparente.
En resumen, pueden haber
complicaciones graves como:
§
Hemorragias y hematomas, que en los niños se suele confundir con
maltrato infantil y en los adultos como
maltrato familiar.
§
Ruptura intestinal.
§
Ruptura de tendones, ligamentos o músculos.
§
Neumotórax espontáneo.
§
Infertilidad. Abortos. Ruptura de útero grávido.
§
Aneurismas cerebrales, que se pueden romper.
§
Disección o rupturas arteriales.
§
Arritmias. Prolapso de la válvula mitral.
§
Muerte súbita de personas jóvenes, sin causa aparente.
Diagnóstico.
El diagnóstico se puede sospechar en presencia de
hematomas importantes y recurrentes, historia de ruptura de tendones, esguinces
y subluxaciones, hiperlaxitud sólo de los dedos, várices a temprana edad, facie
típica de SEDV y especialmente ante historia de rupturas arteriales o de
órganos (pulmón, colon, útero. El diagnóstico presuntivo de SEDV es pues clínico y se hace usando el criterio
de Villefrance (Tabla 2), el que se puede confirmar con estudios bioquímicos
o/y de genética molecular, los que cuestan 1.000 o 2.000 dólares y se hacen
sólo en centros muy especializados (Seattle.USA, entre otros).
El problema radica en que por lo general el
diagnóstico no se había hecho con anterioridad y sólo se hace frente a una
complicación grave o en la autopsia.
Los embarazos en enfermas con SEDV son riesgosos,
ya que se puede producir ruptura de una arteria mesentérica, esplénica o
ilíaca, sin mediar traumatismo alguno. También durante el parto pueden haber
hemorragias graves e incluso ruptura del útero.
Tabla 2. Criterio diagnóstico
del SEDV (Villefrance)
a)
Signos mayores:
– Piel delgada y
transparente (se ven las venas).
– Aneurismas, disección
arterial o ruptura arterial, intestinal
o uterina.
– Hematomas espontáneos,
frecuentes.
– Facie típica de SEDV (cara
triangular, con ojos como hundidos, el labio superior delgado y con falta de
tejido adiposo de la cara) (Figura 1).
b) Signos menores:
– Acrogeria (manos
avejentadas).
– Hipermovilidad de pequeñas
articulaciones de los dedos.
– Ruptura de tendones o
músculos.
– Pie equino varo.
– Várices precoces.
– Fístulas arteriovenosas.
– Neumotórax espontáneo.
– Recesión de las encías.
– Historia familiar de
muerte súbita de algún familiar cercano joven, sin causa aparente.
Nota: Se requieren dos signos mayores para el diagnóstico clínico. Los
signos menores ayudan al diagnóstico.
Para confirmar el diagnóstico son necesarios exámenes bioquímicos o
genéticos.
Diagnóstico diferencial
Se plantea con:
§
Con otras AHFC como el SHA. Si el enfermo es muy laxo, lo más probable
es que tenga SHA y no SEDV. Hay que recordar que en ambos pueden haber
hematomas, pero en el SEDV éstos son más graves (frecuentes y extensos). Los
distintos tipos de SED son definitivos, así que si se tiene SHA, este no cambiará
a SEDV, ni viceversa. Puede si haber distintos tipos de SED en una misma
familia.
§
Con casos de vasculitis, que son enfermedades que tienen inflamación de
las arterias y venas.
§
Con enfermedades hematológicas que presentan hematomas, especialmente con
la Enfermedad de Von Willebrand, ya que en ambos los exámenes de coagulación
son normales.
§
Maltrato infantil o familiar.
§
Lo más frecuente es que no se piense en las AHFC (SHA, distintos tipos
de SED, SMF y OI), ya que los médicos por lo general no tienen presentes estas
enfermedades. Ver “Cuando sospechar el SHA” y “Criterio diagnóstico del
Síndrome de Marfan”, en mi página Web. www.reumatologia-dr-bravo.cl
Para el diagnóstico de SEDV, es importante la
existencia de una historia familiar de complicaciones arteriales o de ruptura
de órganos e incluso de muerte súbita de algún familiar menor de 30 años, sin
causa aparente.
Cuando se hace el diagnóstico de SEDV a un enfermo,
hay que estudiar a la familia, en busca de otros casos, para prevenir complicaciones
graves.
El diagnóstico de AHFC nos debe hacer referir
algunos de estos enfermos a los cardiólogos o cirujanos cardio-vasculares para
detectar problemas potencialmente graves,
que se pueden prevenir, tratando arritmias, aneurismas, disecciones y rupturas
arteriales. El diagnosticar el prolapso de la válvula mitral, permite prevenir
la endocarditis bacteriana, al recetar
antibióticos antes de efectuar
procedimientos dentales y urológicos.
Es necesario que a los deportistas y atletas de alto rendimiento, se
les evalúe con respecto al SEDV y SMF, para evitar las muertes súbitas que
ocurren con ejercicios excesivos y que de vez en cuando se escuchan en la TV o
en la prensa.
El conocer el diagnóstico de SEDV antes de una
complicación puede salvar la vida del paciente. Es importante saber que la
mayoría de los problemas serios y a veces fatales en el SEDV y el SMF, ocurren
el 25% de ellos antes de los 20 años y que el 80% lo hace antes de los 40 años
de edad. Por esta razón es necesario que los médicos identifiquen éstos
enfermos y las familias con SEDV o SMF, para predecir futuras complicaciones
severas y tratar de evitarlas o tratarlas lo más pronto posible. Estudios
invasivos y procedimientos quirúrgicos pueden ser muy riesgosos en éstos
enfermos, debido a la fragilidad de las arterias. Sugiero ver “Posibles
complicaciones quirúrgicas en el SEDV”, en mi Sitio Web.
Es posible
sospechar una complicación grave sólo
si se ha hecho el diagnóstico de SMF o SEDV con anterioridad. Hay que recordar
que éstos son poco frecuentes, pero se deben
sospechar en familiares de un afectado por el síndrome. Por ejemplo
dolor torácico, severo y agudo, asociado a falta de aire, debe hacer sospechar
un neumotórax espontáneo. Cefalea importante debe hacer sospechar un aneurisma
cerebral que debe ser estudiado con una angio-resonancia magnética o un angio-TAC.
En los jóvenes con SMF, aún sin síntomas, hay que
estudiar la arteria aorta, la que tiende a dilatarse lentamente y puede
romperse después de algunos años, si no se trata con medicamentos (Propanolol).
Es importante pues precisar que tipo de AHFC tiene el paciente, ya que
algunos tipos de SED como el SEDV y el SMF, tienen
más tendencia a
complicaciones graves. De aquí la necesidad de saber distinguir una
persona con hábito Marfanoide que tiene SHA de una persona con Marfan. No
es lo mismo tener hábito
Marfanoide que padecer del SMF, ya que éstos últimos son potencialmente más
graves. Se puede producir neumotórax
espontáneo tanto en el EDSV, en el SMF como también en los SHA con hábito
Marfanoide, aunque menos frecuentemente. Si se hace el diagnóstico de SHA, se
puede dar la tranquilidad al enfermo de que no tendrá las posibles
complicaciones graves del SEDV y el SMF.
Tratamiento
No existe un tratamiento médico efectivo. El tomar
colágeno por vía oral no sirve. La vitamina C y el DUO-CVP pueden ayudar a
disminuir algo la fragilidad capilar. Lo fundamental es pues la prevención,
tomando en cuenta la tendencia a hemorragias y ruptura de órganos. Se deben
restringir las actividades riesgosas, debido a la fragilidad de los tejidos.
Por esto se recomienda no hacer deportes de colisión, ni levantamiento de
pesas. No hay medicamentos, ni medidas especiales para fortalecer las arterias
y prevenir su ruptura.
Una vez hecho el diagnóstico de SEDV es
necesario prevenir complicaciones graves, por lo que hay que estudiar las
arterias, en busca de posibles aneurismas o disecciones arteriales. Para esto
hay que hacer una ecografía del corazón, de las arterias del cuello y de las
extremidades inferiores y un scanner de la arteria aorta y sus ramas digestivas
y renales.
Un aneurisma cerebral debe ser tratado con
embolización o cirugía, para evitar su ruptura, la que puede producir
hemiplegia (en el 25%) o ser fatal (en el 50%). El abdomen agudo en estos
enfermos, puede no ser una apendicitis, sino una ruptura arterial o intestinal.
El dispositivo intrauterino esta contraindicado. Embarazadas que tienen EDSV,
pueden tener durante el parto desgarros perineales importantes, hemorragias e
incluso ruptura de útero grávido. Es pues necesario actuar de inmediato, ya que
en caso de ruptura arterial, una demora puede resultar fatal.
En el tratamiento de las complicaciones arteriales
y ruptura de órganos lo fundamental
es actuar con
rapidez, los problemas son
de suma urgencia y se requieren cirujanos
cardiovasculares especializados. Un abdomen agudo o una anemia súbita, en un
enfermo con SEDV, debe ser considerado una emergencia y ser atendido de
inmediato. En caso de dolor abdominal es recomendable un escáner
tóraco-abdominal y pelviano. Esto es aún más importante en embarazadas, ya que
en ellas son frecuentes las complicaciones arteriales y de ruptura de órganos.
En algunos casos menos graves, es recomendable vigilancia y tratamiento
medicamentoso.
En caso de hipertensión arterial es necesario
controlarla lo antes posible y evitar causas o medicamentos que eleven la
presión arterial, como los antiinflamatorios, antimigranosos y “gotas para la
nariz”. El levantar algo pesado y la constipación, también elevan la presión arterial. Se deben evitar los enemas,
las rectoscopias y los medicamentos que producen estreñimiento (constipación).
Hay que tener
presente que antiguamente la mayoría de los autores consideraba la
arteriografía (estudio de las arterias mediante inyección en la arteria de un
medio de contraste) contraindicada en éstos enfermos. Actualmente no es
recomendable y sólo debe hacerse si es imprescindible. En caso de tener que
efectuarla, debe hacerla una persona experimentada y usar técnicas
atraumáticas, usando catéteres muy delgados. En todo caso es preferible hacer
estudios con Doppler, Angio TAC o Angio Resonancia.
Se deben evitar
las punciones arteriales, como lo que se hace para estudiar “los gases en la
sangre”, pero de hacerlas hay que preocuparse que la compresión de la arteria
sea más prolongada que de costumbre, para evitar hemorragias y hematomas. La
extracción de sangre por lo general no es problema ya que se trata de una vena
y no de una arteria.
Hay que alertar a
los anestesiólogos de los posibles problemas al hiper-extender la mandíbula y
evitar los daños a los tejidos friables.
Se deben evitar cirugías prescindibles y tener
especial cuidado ya que los tejidos y vasos sanguíneos son extremadamente
frágiles. Hay tendencia a las hemorragias, a pesar de existir factores de la
coagulación normales. Hay mayor tendencia a infecciones de las heridas. Son
frecuentes la dehiscencia de suturas, mala cicatrización (a veces con
queloides) y las hernias incisionales.
El paciente con
EDSV debe informar a cada médico que consulte, de que padece de esta condición,
debido a mayor riesgo en estudios
invasivos y procedimientos quirúrgicos. Además le permite al médico, estar
alerta a posibles complicaciones. Es recomendable que estos enfermos usen un
brazalete de alerta médica, con éste diagnóstico.
Referencias:
1.- Perdu J. Síndrome de
Ehlers-Danlos Vascular (SEDV). Extraído de la web: www.maladiesvasculairesrares.com.
Traducido por Dolores Mayan.
2.- Pepin M, Byers P.
Ehlers-Danlos Syndrome, Vascular Type.
3.- Bravo J. Sitio Web
personal: www.reumatologia-dr-bravo.cl
DR. JAIME BRAVO SILVA
Hipermovilidad Articular
14 de Mayo del 2009
Revisado: 11 junio del 2009
Página web Reumatología Dr. Bravo